一、事故直接原因
■ 起火原因?yàn)楣痦樄竟陀脽o特種作業(yè)操作證人員，違規(guī)使用射吸式割炬(氣割槍)在園仔山公司廠房A第二層中部區(qū)域?qū)饘俟艿赖跫苓M(jìn)行切割作業(yè)時(shí)，割炬火焰引燃聚氨酯泡沫保溫材料，并發(fā)生轟燃蔓延成災(zāi)。
二、事故蔓延擴(kuò)大原因
■ 涉事廠房A和廠房B拆除設(shè)施之前主要是用于培育、生產(chǎn)、冷藏、儲(chǔ)存菌菇類等食用農(nóng)產(chǎn)品，因生產(chǎn)工藝要求，建筑內(nèi)部使用了大量的聚氨酯泡沫、聚乙烯泡沫等保溫材料，每層建筑面積為3500 平方米，火災(zāi)荷載巨大。
■ 火災(zāi)發(fā)生后，由于空間大，窗戶密閉，頂棚是大量的聚氨酯泡沫，火災(zāi)燃燒迅速，異常猛烈，燃燒熱值高，輻射熱強(qiáng)，并產(chǎn)生大量毒害煙氣。在火災(zāi)初期發(fā)生了轟燃現(xiàn)象，導(dǎo)致原本局部的、低強(qiáng)度的、小范圍的燃燒迅速擴(kuò)展到整個(gè)空間。
■ 廠房A二樓中部起火后，約13 秒即從東北側(cè)墻壁孔洞處出現(xiàn)明火，火勢(shì)迅速沿頂棚及墻面的聚氨酯泡沫材料向一樓和違章搭建的三樓蔓延。
■ 廠房 A、B 間違章搭建的鋼結(jié)構(gòu)連廊及廠房之間的空地堆積大量拆除聚氨酯泡沫保溫材料，形成廠房A火勢(shì)向廠房 B 蔓延的通道，違章建筑對(duì)事故的救援也造成了一定的影響，對(duì)造成事故傷亡的擴(kuò)大有一定的責(zé)任。
三、對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
■ 建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員(4人)
1. 李義桂，桂順公司的法定代表人。未履行消防安全管理職責(zé)，未貫徹執(zhí)行消防法規(guī)，未落實(shí)動(dòng)火作業(yè)審批手續(xù)，未保障施工現(xiàn)場(chǎng)消防安全符合規(guī)定，未及時(shí)處理涉及消防安全的重大問題，未消除施工現(xiàn)場(chǎng)火災(zāi)隱患，未組織制定符合本單位實(shí)際的滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，并實(shí)施演練，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
2. 賴園園，園仔山公司法定代表人。作為園仔山公司消防安全責(zé)任人，未履行消防安全管理職責(zé)，未貫徹執(zhí)行消防法規(guī)，未保障單位消防安全符合規(guī)定，未及時(shí)處理涉及消防安全的重大問題，未消除施工現(xiàn)場(chǎng)火災(zāi)隱患，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
3. 陳唐均，園仔山公司行政經(jīng)理。作為園仔山公司消防安全管理人，未組織制訂符合本單位實(shí)際的消防安全制度，未落實(shí)本單位的動(dòng)火作業(yè)管理制度，防火檢查工作流于形式，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)桂順公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員無作業(yè)資質(zhì)、違規(guī)違章組織動(dòng)火作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
4. 譚小偉，園仔山公司保安隊(duì)長。作為園仔山公司消防安全管理人，未組織制訂符合本單位實(shí)際的消防安全制度，未落實(shí)本單位的動(dòng)火作業(yè)管理制度，防火檢查工作流于形式，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)桂順公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員無作業(yè)資質(zhì)、違規(guī)違章組織動(dòng)火作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
■ 建議給予行政處罰的單位及人員(7個(gè))
1. 東莞市桂順再生資源回收有限公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對(duì)該公司進(jìn)行行政處罰，并納入聯(lián)合懲戒對(duì)象。
2. 東莞市園仔山食用菌有限公司，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對(duì)該公司進(jìn)行行政處罰，并納入聯(lián)合懲戒對(duì)象。
3.東莞市清溪鎮(zhèn)長山頭股份經(jīng)濟(jì)聯(lián)合社，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對(duì)該單位進(jìn)行行政處罰，并納入聯(lián)合懲戒對(duì)象。
4.東莞市國創(chuàng)物業(yè)管理有限公司，建議由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國建筑法》等法律法規(guī)對(duì)該公司進(jìn)行行政處罰;建議消防救援機(jī)構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國消防法》等法律法規(guī)對(duì)該公司進(jìn)行行政處罰。
5.東莞市余氏裝飾有限公司，違反了《中華人民共和國建筑法》等法律法規(guī)規(guī)定，建議由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門對(duì)該公司進(jìn)行依法處理。
6.廣東星河生物科技股份有限公司、清溪分公司(已注銷)，建議由城市管理和綜合執(zhí)法部門對(duì)其違法加建、擴(kuò)建部分進(jìn)行依法處理;建議由消防救援機(jī)構(gòu)對(duì)其違反消防法律法規(guī)的行為依法處理。
7.鄧寶明，保溫材料拆除及墻面修復(fù)工程承攬、承包方，建議由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門對(duì)其借用余氏裝飾公司名義、違反《安全生產(chǎn)法》的違法行為進(jìn)行依法處理。
■ 對(duì)相關(guān)企業(yè)人員的處理建議(2 人)
1. 蔡茂松，國創(chuàng)物業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人，未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未檢查本單位發(fā)包的保溫材料拆除及墻面修復(fù)工程安全生產(chǎn)工作，建議由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
2.張國林，國創(chuàng)物業(yè)公司主管經(jīng)理。作為國創(chuàng)物業(yè)公司保溫材料拆除及墻面修復(fù)工程項(xiàng)目直接負(fù)責(zé)人，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除拆除的保溫材料堵塞連廊通道的隱患，建議由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其行政處罰。
■ 紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)事故屬地黨委政府、相關(guān)職能部門公職人員共 25 人予以追責(zé)問責(zé)
葉錦銳，東莞市清溪鎮(zhèn)黨委書記，給予嚴(yán)肅批評(píng)，責(zé)令作出書面檢查。
沈志攀，東莞市清溪鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，給予政務(wù)警告處分。
林海鵬，東莞市清溪鎮(zhèn)黨委副書記，給予政務(wù)記大過處分。
蔡運(yùn)洪，東莞市清溪鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，給予政務(wù)記過處分。
梁偉光，東莞市清溪鎮(zhèn)黨委委員，給予誡勉處理。
方國亮，東莞市消防救援支隊(duì)黨委委員、副支隊(duì)長，根據(jù)干部管理權(quán)限，移交有關(guān)單位處理。
林映鵬，東莞市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局黨組副書記，給予嚴(yán)肅批評(píng)，責(zé)令作出書面檢查。
黃龍昌，東莞市應(yīng)急管理局黨委委員、副局長，給予嚴(yán)肅批評(píng)，責(zé)令作出書面檢查。
陳志揚(yáng)，東莞市商務(wù)局黨組成員、副局長，給予嚴(yán)肅批評(píng)，責(zé)令作出書面檢查。
陳世光，東莞市城市管理綜合執(zhí)法局黨組成員、副局長，給予嚴(yán)肅批評(píng)，責(zé)令作出書面檢查。
邵世華，東莞市清溪消防大隊(duì)大隊(duì)長，根據(jù)干部管理權(quán)限，移交有關(guān)單位處理。
王東魯，時(shí)任東莞市清溪消防大隊(duì)大隊(duì)長，給予政務(wù)記過處分。
徐群山，東莞市清溪鎮(zhèn)農(nóng)林水務(wù)局局長，給予政務(wù)記過處分。
卓華州，東莞市清溪鎮(zhèn)農(nóng)林水務(wù)局副主任，給予政務(wù)記過處分。
黃旭光，東莞市清溪鎮(zhèn)應(yīng)急分局局長，給予政務(wù)警告處分。
林琦清，東莞市清溪鎮(zhèn)應(yīng)急分局副局長，給予政務(wù)記過處分。
李勇輝，東莞市清溪鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局局長，給予政務(wù)警告處分。
黃效明，東莞市清溪鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局副主任，給予政務(wù)記過處分。
李德文，東莞市清溪鎮(zhèn)城管分局局長，因其他違紀(jì)行為合并處理，給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。
曾茂泉，時(shí)任東莞市清溪鎮(zhèn)城管分局局長，給予黨內(nèi)警告處分。
殷自興，東莞市清溪鎮(zhèn)長山頭村黨總支書記兼村委會(huì)主任、經(jīng)聯(lián)社理事長，給予留黨察看二年處分，并按程序終止其村委會(huì)主任、理事長職務(wù)。
殷滿和，東莞市清溪鎮(zhèn)長山頭村安全辦主任兼經(jīng)聯(lián)社理事，給予留黨察看二年處分，并按程序終止其理事職務(wù)、免去安全辦主任職務(wù)。
殷肇榮，東莞市清溪鎮(zhèn)長山頭村黨總支委員兼村委會(huì)副主任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
殷任華，時(shí)任東莞市清溪鎮(zhèn)長山頭村黨支部書記，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
殷偉明，時(shí)任東莞市清溪鎮(zhèn)長山頭村委會(huì)主任兼經(jīng)聯(lián)社理事長，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
四、事故的主要教訓(xùn)
■ 企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)
涉事企業(yè)作為建設(shè)單位，對(duì)拆解、改造廠房的施工現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)有主體責(zé)任，實(shí)行施工的多個(gè)承包單位對(duì)施工安全負(fù)有直接責(zé)任，但是相關(guān)涉事企業(yè)均未對(duì)其現(xiàn)場(chǎng)操作員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，進(jìn)行切割作業(yè)的 7 名人員均未取得相關(guān)特種作業(yè)證書，不具備相應(yīng)的安全知識(shí)和安全技能，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。動(dòng)火作業(yè)未遵守動(dòng)火作業(yè)“六大禁令”，未辦理動(dòng)火作業(yè)審批，未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。
■ 交叉作業(yè)安全管理工作缺失
現(xiàn)場(chǎng)施工隊(duì)臨時(shí)組隊(duì)、無證施工，相互不熟悉，交叉作業(yè)容易危及對(duì)方作業(yè)安全。雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，明知金屬管道吊架周圍有聚氨酯泡沫保溫材料，但作業(yè)人員仍用氣割槍切割金屬管道吊架，最終導(dǎo)致火災(zāi)的發(fā)生。
■ 起火建筑物長期存在消防安全隱患
起火建筑原為東莞安慶家飾有限公司使用，并于2006年取得《建筑工程消防設(shè)計(jì)審核意見書》《建筑工程消防驗(yàn)收意見書》，申報(bào)廠房生產(chǎn)火災(zāi)危險(xiǎn)性為丙類。2015年6月份園仔山公司租賃該廠房后重新裝修，但未申報(bào)任何消防手續(xù)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，企業(yè)存在使用大量的聚氨酯泡沫塑料的情況，存在消防安全隱患。
■ 屬地管理責(zé)任落實(shí)不到位
長山頭村委會(huì)未能全面落實(shí)村居消防安全隱患排查的責(zé)任，未嚴(yán)格落實(shí)消防安全網(wǎng)格化管理工作，組織開展轄區(qū)內(nèi)消防安全排查不徹底，作為涉事廠房的產(chǎn)權(quán)所有者，對(duì)于承租方違章搭建、擅自改建、違規(guī)施工等行為既不制止也不監(jiān)管，導(dǎo)致隱患長期存在。
■ 行業(yè)監(jiān)管部門未能認(rèn)真落實(shí)“三個(gè)必須”要求、認(rèn)識(shí)存在偏差
從事故調(diào)查反映出，屬地和個(gè)別行業(yè)主管部門在日常監(jiān)管中，對(duì)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”，“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”等要求認(rèn)識(shí)還不到位，消防安全責(zé)任還沒有壓到實(shí)處，工作措施還沒有抓實(shí)抓到位。商務(wù)部門沒有專門研究再生資源回收行業(yè)上門回收、流動(dòng)回收環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)工作。農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門對(duì)種植業(yè)安全生產(chǎn)不夠重視，對(duì)農(nóng)業(yè)企業(yè)的監(jiān)管更多停留在產(chǎn)品質(zhì)量、食品安全上。
■ 對(duì)閑置、廢棄、停用廠房監(jiān)管存在監(jiān)管難的問題
近年來，由于疫情和國內(nèi)外經(jīng)濟(jì)下行等因素疊加，許多企業(yè)被迫縮小規(guī)模、改造轉(zhuǎn)型，催生了大量類似本事故的閑置、廢棄、停用的廠房。這些廠房頻頻轉(zhuǎn)租、層層分租，停工停產(chǎn)時(shí)間不定，頻繁反復(fù)。對(duì)這類的廠房，屬地和行業(yè)部門監(jiān)管難度大，手段有限。
■ 零星作業(yè)的監(jiān)管亟待規(guī)范
園仔山公司將拆除聚氨酯泡沫保溫材料及清運(yùn)工程、廠房鐵質(zhì)物品切割工程分包給多家不同的公司同時(shí)施工、交叉作業(yè)，沒有落實(shí)防范措施?，F(xiàn)場(chǎng)施工隊(duì)臨時(shí)組隊(duì)、無證施工，相互不熟悉，事故發(fā)生后各自逃生，這也導(dǎo)致事故救援時(shí)，難以及時(shí)掌握被困的具體人數(shù)及位置，影響了搜救進(jìn)度。這類零星作業(yè)往往由于規(guī)模較小，為了節(jié)約成本，臨時(shí)找熟人、無證、違章操作，容易引發(fā)火災(zāi)。